2016年9月27日早上7:30，耶鲁大学麻醉学系教授、神经外科麻醉主任孟令忠教授受邀来我科进行关于“血流动力学监测和管理的5步阶梯”的专题讲座。孟教授同时也是美国麻醉医师协会（ASA）神经外科麻醉委员会委员、国际华人麻醉学院（ICAA）常务理事。麻醉科办公室里座无虚席，还吸引了很多兄弟科室的同仁及实习同学前来聆听。现就对讲座的精彩内容进行简要的回顾。
对于血流动力学的认识，我们现在还处于盲人摸象的阶段，可以通过血压、血流、器官灌注和组织氧平衡来给予综合评价。
关于血压——我们都熟知高血压的定义，但低血压的定义尚未统一。现已知低血压与病死率和器官损伤相关。但是，有关不同的血压管理方式与病人结局关系的研究，目前还做的不够。病人的基础情况不同，对于血压的管理应该体现个体化。生理不是一个数值，而是一个分布！ 目前关于围术期如何干预血压还没有共识。
关于血流——血压等同于血流吗？答案显然是否定的。那如何来更好的监测和管理血流呢？现在比较流行的是目标导向性的液体管理。其理念是正确的，但目标和监测方法繁多，包括CVP、PCWP、SV、CO、DO2、SVV、PPV、SPV、PVI等。由于病人的情况纷繁复杂，对于目标的考量、干预措施以及临床结局的界定多样化，使得各种方法的应用和有效性受到一定的限制。已有系统性综述显示CVP不能预测液体治疗的反应性（Chest. 2008 Jul;134(1):172-8）。肺动脉导管也因未能在高风险外科病人的病死率或ICU病人的生存曲线中表现出优势而卒于2013年（Ann Intensive Care. 2013 Nov 28;3(1):38）。
关于器官灌注——临床上监测器官灌注，仍然是一个梦想……迄今为止，还没有很好的临床监测手段。有人说我们有经颅多普勒，但其监测的只是血流流速而非流量。 器官灌注指导的实践能否在未来变为临床现实仍然是一个谜 。
关于组织氧平衡——如果能监测器官灌注我们就满意了吗？临床上为什么还有很多诸如脑电图、脑诱发电位等脑功能监测的手段？这就要引出组织氧平衡的概念。基于近红外光谱仪的脑组织氧饱和度（SctO2）监测指导的实践对神经认知功能的影响是最近研究的热点。综合分析近10年关于此类RCT研究表明，SctO2监测指导的实践对于降低围术期神经认知功能障碍的发生率有显著意义。基于SctO2监测的干预措施需要综合考虑患者的各方面情况，包括麻醉深度、组织灌注、心输出量、CO2、FiO2、血红蛋白浓度、麻醉剂、组织温度等等，目标是要取得组织氧供与氧耗的一个平衡。此技术还可以应用于肾脏、肌肉等其他组织，不同组织床的氧饱和度可能有不同的意义。目前，对于SctO2监测的目标还没有达成共识，对于临床结局的影响还有待大规模的RCT研究。
关于结局——我们所有的监测手段和干预措施都是为了能给患者带来更好的临床结局。在临床管理中，要谨记最终目标，综合考虑各项因素，而不是将监测指标作为一个呆板的数值去调控。按照血压、血流、器官灌注、组织氧平衡、临床结局5步阶梯，更好地理解和进行目标导向性血流动力学的管理。
“教育不是对事实的学习，而是训练头脑去思考”，这是孟教授的结束语，感触颇深。再次感谢孟教授环环相扣、深入浅出的演讲，让我们不但对血流动力学的监测和管理有了更深一步的理解，同时领略到孟教授严谨的科研思维。
（转载自复旦大学附属华山医院麻醉科公众号2016.10.07）
希望各位能够认真学习并沟通交流，共同提高对血流动力学的认识，实现突破。